אובדן כושר עבודה הוא מצב רפואי שבו אדם מאבד את יכולתו להשתכר ולבצע את עבודתו באופן מלא או חלקי, כתוצאה ממחלה או תאונה. מדובר באחת הסיטואציות הקשות ביותר, הן מבחינה כלכלית והן מבחינה אישית ונפשית. לשם כך קיימים מנגנוני פיצוי וביטוח שנועדו להבטיח לאדם הכנסה חלופית – אך כדי למצות את הזכויות, יש לפעול בצורה נכונה ומושכלת.
מהו אובדן כושר עבודה?
אובדן כושר עבודה מוגדר כמצב בו המבוטח אינו יכול להמשיך בעבודתו, או לעיתים – בכל עיסוק אחר שתואם את השכלתו, ניסיונו והכשרתו. חשוב להבחין בין שני סוגים עיקריים:
אובדן כושר עבודה זמני – מצב בו יש צפי לחזרה לעבודה לאחר תקופה מסוימת.
אובדן כושר עבודה קבוע – מצב בו הפגיעה היא בלתי הפיכה.
רוב פוליסות הביטוח מגדירות את אובדן הכושר באחוזים: אובדן של 75% ומעלה ייחשב לעיתים ככושר עבודה מלא, בעוד שפחות מכך ייחשב ככושר עבודה חלקי.
מה כוללות פוליסות הביטוח?
פוליסות ביטוח חיים, ביטוח מנהלים וקרנות פנסיה רבות כוללות רכיב של ביטוח לאובדן כושר עבודה.
הפיצוי ניתן בדרך כלל בצורת "קצבה חודשית" ומותנה במסמכים רפואיים ובהוכחות מתאימות.
חשוב לקרוא היטב את תנאי הפוליסה – יש הבדל בין פוליסה שמגדירה את העיסוק הספציפי לבין כזו שמתייחסת לכל עיסוק סביר אחר.
מתי וכיצד מגישים תביעה?
כאשר אדם נפגע ואינו יכול לעבוד, עליו לפנות לחברת הביטוח או לקרן הפנסיה בה הוא מבוטח, ולהגיש תביעה לאובדן כושר עבודה. יש לצרף:
חוות דעת רפואיות עדכניות.
טפסים רלוונטיים ממקום העבודה.
תלושי שכר.
תצהירים על השפעת המצב הרפואי על התפקוד היומיומי.
לא פעם חברות הביטוח דוחות תביעות בטענה שהמצב הרפואי אינו חמור דיו, שהפגיעה אינה מונעת עבודה לחלוטין או מסיבות טכניות אחרות. לכן מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח ובפרט באובדן כושר עבודה.
כיצד עורך דין יכול לעזור?
עורך דין תביעות ביטוח מביא עמו ניסיון, ידע והבנה מעמיקה בהתנהלות מול חברות הביטוח. הוא יודע כיצד לנסח את התביעה בצורה שתשקף את המצב האמיתי, מה להדגיש ואילו ראיות לצרף. כמו כן, אם התביעה נדחית, עורך הדין יכול להגיש ערר ואף לתבוע בבית המשפט את מימוש הזכויות.
ישנם מקרים בהם נדרש מינוי מומחה רפואי מטעם בית המשפט, ועורך דין מיומן יידע כיצד לבחור את המומחה המתאים ולנהל את ההליך לטובת הלקוח.
מה עוד חשוב לדעת?
יש לשים לב לתקופת ההתיישנות – לרוב 3 שנים ממועד האירוע.
לעיתים קיימת תקופת המתנה של מספר חודשים עד תחילת התשלום.
חלק מהפוליסות כוללות פטור מתשלום פרמיה בתקופת אובדן הכושר.
לסיכום, אם אתה או אדם קרוב חווה אובדן כושר עבודה, חשוב לדעת שיש מה לעשות. יש זכויות, יש פיצויים ויש דרך לקבל אותם – אך היא דורשת הכוונה מקצועית, סבלנות והתמדה. פנייה מוקדמת לעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח אובדן כושר עבודה יכולה להיות ההבדל בין דחייה לפיצוי משמעותי.
מאמר זה נכתב על ידי חיים הקמן, עורך דין נזיקין וביטוח, המתמחה בתביעות אובדן כושר עבודה.